[The Lancet] 포스트 코로나 증후군
Post-COVID syndrome (Long COVID)
Confronting COVID-19-associated cough and the post-COVID syndrome: role of viral neurotropism, neuroinflammation, and neuroimmune responses
COVID-19 감염의 가장 흔한 증상은 기침과 더불어 발열, 미각 및 후각 상실, 등이다. 기침은 SARS-CoV-2 감염 후 몇 주 또는 몇 달 동안 지속될 수 있으므로 포스트 코로나 증상으로 나타나며 종종 만성 피로, 인지장애, 호흡곤란 또는 통증을 동반한다. 코로나 19 즉 SARS-CoV-2 감염에 연루된 미주감각신경을 통한 향신경성(neurotropism), 신경염증(neuroinflammation) 및 면역신경조절(neuroimmunomodulation)의 경로가 이러한 장기적인 기침 과민증 상태를 유발한다고 가정하고 있다.
포스트 코로나 증후군(Post-COVID Syndrome)은 또한 뇌의 신경염증과 관련이 있다. 연구에서 COVID-19 관련 급성 및 만성 기침 및 COVID-19 이후 증후군의 메커니즘에 대한 이해를 높이기 위해, 기침을 제어하여 COVID-19의 영향을 줄이는 잠재적인 방법을 고려하였다. 이러한 연구결과는 향 후 임상진료에 대한 방향을 제안하는데 도움이 될 수 있다. 가바펜틴(gabapentin) 또는 아편 유사제와 같은 신경조절제가 급성 및 만성 COVID-19 기침을 조절하기 위해 고려될 수 있지만, 연구에서 COVID-19와 관련된 기침의 가능한 메커니즘과 COVID-19 기침을 성공적으로 표적화할 수 있는 새로운 항염증제 또는 신경 조절제의 가능성도 함께 논의하였다.
포스트 코로나 기침(Cough in the Post-COVID Syndrome)
많은 보고서에서 COVID-19에서 회복된 후에도 수개월 동안 지속되는 다양한 증상에 대해 설명하고 있다. 포스트 코로나 증상으로는 기침, 피로감, 호흡곤란, 통증 및 소위 뇌안개(so-called brain fog)라고 불리는 혼돈 및 기억 상실을 포함한 인지 장애가 포함되며 일상생활 활동을 저해하고 악화시키는영향과 관련이 있다.
이러한 현상을 포스트 코로나 증후군(post-COVID syndrome) 또는 장기 코로나(long COVID)라고 한다. 칼피(Carfi) 등이 수행한 연구는 COVID-19 이후 환자의 지속적인 증상을 설명하는 첫 번째 연구보고서이다. 이탈리아의 한 병원에서 수행된 143명의 코로나 바이러스 감염 이후 퇴원 환자를 대상으로 수행된 코호트분석에서 퇴원 후 87·4%가 포스트 코로나 증상으로 어려움을 겪고 있다고 보고했다. 특히 퇴원 2개월 후에도 지속적인 피로감(53.1% ), 호흡곤란(43.3%), 기침(16%)을 호소했다. 많은 보고서에서 포스트 코로나 증상을 설명하고 있으며, 일부 환자에서 코로나 19 (SARS-CoV-2) 감염 후 기침이 몇 주 또는 몇 달 동안 지속될 수 있으며 급성 증상의 심각도가 환자마다 다양하게 나타나고 있다(그림 1).
그림 1. Post-COVID 증후군 환자의 지속적인 기침을 보고한 후속 연구
(Source: The Lancet (2021), https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00125-9
그림 1은 포스트 코로나 증후군으로 고통받는 환자를 대상으로 수행된 연구로서 추적 기간에 따라 왼쪽에서 오른쪽으로 오름차순으로 정렬된 연구이다. 추적 관찰 기간은 6주에서 6개월기간동안 수행되었으며, 동료 평가 및 사전 인쇄를 포함하여 가능한 출판물에서 데이터를 검색해서 분석한 결과이다.
일반 인구를 대상으로 한 종단 연구는 아직까지 보고되지 않았지만, 영국 통계청 COVID-19 조사에 따르면 감염 후 5주 동안 증상이 지속되는 환자의 비율은 21.0% (95% CI 19·9–22·1%)로 보고되었고, 피로가 첫 번째 증상으로 가장 높았으며, 기침이 두 번째로 흔한 지속 증상(11·4% [10·5–12·2%])으로 나타났다. 12주차에 증상이 있는 환자의 추정 유병률은 9·9%(6·7-14·7%)였으나 기침에 대한 구체적인 비율은 아직 보고되지 않았다. 설문 조사에서 COVID-19 증상이 시작된 후 2-3개월이 지나도 환자의 20-30%에서 여전히 기침호소가 보고 되었다. COVID-19 이후 기침의 유병률, 중증도, 영향 및 장기 경과에 대한 보고는 앞으로 더 많은 데이터가 필요하다.
그림 2. SARS-CoV-2 감염으로 인한 기침기전
(Source: The Lancet (2021), https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00125-9
다른 호흡기 바이러스의 맥락에서 기침유발 메커니즘은 급성 COVID-19 기침발생의 메커니즘에 대한 추가 통찰력을 제공할 수 있다. 감기와 천식 악화의 주요 병원체인 인간 리노바이러스(HRV)-16은 감각 뉴런을 감염시키고 TRP 채널을 상향 조절하는데, 이는 감기 환자의 기침 반사와 기침을 하고 싶은 충동을 설명할 수 있다. A549 폐포상피세포에서 HRV-16 감염은 세포 내 ATP 농도뿐만 아니라 만성 난치성 기침과 관련성이 높은 매개체인 ATP의 세포외 방출도 유의하게 증가시켰다. 기니피그에서 파라인플루엔자 3형 바이러스 감염은 물질 P 또는 TRPV1의 새로운 발현을 포함하여 기관결절 뉴런에서 감각뉴런과민증의 표현형 변화를 야기했다. 따라서 그림 2에서 설명하는 것처럼 비록 호흡기 바이러스마다 특정 메커니즘은 다를 수 있지만 일반적으로 감각 과민증(sensory hypersensitivity)은 바이러스와 관련된 기침발생을 이해하는데 기초가 될 수 있다.
COVID-19 관련 기침 관리(Management of COVID-19-associated cough)
영국 국립보건원(National Institute for Health and Care Excellence)의 COVID-19 급성 증상관리지침에서는 기침에 꿀이나 아편유사 진해제만 복용하는 것이 좋다고 보고하고 있다. 아편제(코데인 또는 저용량 모르핀 등)는 뇌간의 기침 반사 네트워크에 작용하여 진해 효과를 나타낼 수 있으며, 특히 초기 단계에서 기침을 억제하는 데 약간의 효과가 있을 수 있다. 그러나 아편류 처방은 보편적으로 의존성, 남용 또는 중추성 부작용과 관련된 위험이 있다. COVID-19의 급성 및 만성 기침 치료에 대한 제안은 사용 가능한 치료법과 치료지침을 기반으로 한다. 기침 완화를 위한 많은 약물이 시판 중이거나 개발 중이지만 급성 바이러스 감염 또는 폐렴과 관련된 기침 치료에 대한 이점에 대한 유익성에 대한 증거는 아직 없다.
경구 코르티코스테로이드(Oral corticosteroids)는 종종 급성 하기도 감염에 처방되며 많은 센터에서 COVID-19 감염 후 간질성 폐 변화가 있는 환자를 치료하는 데 사용되었다. 경구 코르티코스테로이드는 급성 하기도 감염이 있는 비천식성 성인의 기침 지속 시간을 줄이는 데 위약보다 효과적이라는 결과는 없었다. 그러나 SARS-CoV-2 감염 상황은 다를 수 있고, 급성 기침의 기저에 초기 염증반응과 신경면역상호작용이 있을 가능성이 있다. 덱사메타손이 COVID-19로 병원치료를 받은 환자의 사망률을 감소시킨다는 보고는 코르티코스테로이드 사용에 대한 권고를 지원하고 있다. 그러나 기침치료에 대한 연구는 이 연구에서 평가되지 않았으며, 항바이러스 복제제인 렘데시비르 연구와 같은 COVID-19 치료법에 대한 다른 시험에서도 측정되지 않았다. 기침에 대한 효과분석은 향후 시험에 통합되어 수행되어야 할 과제이다.
포스트 코로나 증후군에서 지속되는 기침은 만성 불응성 또는 설명할 수 없는 기침의 기초가 되는 후두 및 기침 과민증 상태로 이어지는 신경염에 의해 유발될 수 있다. 신경 조절제인 가바펜틴과 프레가발린(Gabapentin & pregabalin)은 만성 난치성 기침을 조절하는 데 효과적인 것으로 나타났다. 이러한 치료법은 포스트 코로나 증후군에 대해서도 고려되어 질 수 있다. 왜냐하면 이러한 약물은 인지기능장애를 악화시킬 가능성이 있지만 통증과 같은 기침을 동반하는 다른 증상에도 유용하기 때문이다. 티오트로피움( tiotropium)과 같은 항무스카린제는 급성 바이러스성 상기도 감염에서 기침 민감도를 감소시킬 수 있기 때문에 COVID-19 관련 기침을 치료하는 ??데 사용될 수 있다. 주요 내용을 요약하면 아래와 같다.
요약(Key messages)
- 급성 COVID-19 증상과 관련하여 발열과 미각 및 후각 상실을 동반한 기침증상이 대표적이다.
- 하지만, 포스트 코로나 증후군(Post-COVID syndrome)으로는 만성 피로(chronic fatigue), 호흡곤란(dyspnoea), 만성 통증(chronic pain) 및 인지 장애(브레인 포그)(cognitive impairment (brain fog))등을 포함한 다양한 증상들이 보고되고 있다. 이를 소위, 포스트 COVID 증후군, 혹은 롱 코비드(Long-COVID) 증후군으로 흔하게 나타난다.
- 일반적인 급/만성기침에 대한 관리방식에 대한 가이드라인을 참조할 수 있지만, COVID-19 관련 기침관리의 최적 지침은 현재 불분명하다.
- COVID-19 기침은 SARS-CoV-2 또는 신경염증 반응 또는 둘 다에 의한 미주신경 감각뉴런의 침입으로 인해 발생할 수 있으며, 이는 기침 경로의 말초 및 중추 과민증을 유발할 수 있다.
- 기침 과민 상태에 대한 통찰력과 함께 COVID-19 이후 만성 기침의 역학 및 삶의 질에 대한 영향에 대한 데이터를 제공하기 위한 연구가 필요하다.
- 포스트 코로나 증후군은 뇌의 다양한 영역에 영향을 미치는 신경염증 반응이 만성 피로, 통증, 호흡곤란 및 기침을 유발한다는 가설이 있다.
- 가바펜틴(gabapentin)이나 아편유사제와 같은 신경조절제가 COVID-19 기침감소에 대해 고려될 수 있지만 새로운 항염증제 또는 신경조절제는 기침뿐만 아니라 포스트 코로나 증후군 치료에 고려될 수 있다. 질병의 급성 및 만성 단계에서 잠재적 치료법의 효능과 안전성을 조사하기 위해 무작위 대조군 실험연구가 필요하다.
의과학연구정보센터(MedRIC) 제공
* 본 내용은 MedRIC (www.medric.or.kr)의 연구동향에서 제공되는 내용입니다.